● 体験希望者

氏名（必須）

ふりがな（必須）

生年月日（必須）—以下から選択してください—1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

年齢（必須）
歳

性別（必須）
男性女性

都道府県（必須）
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

市区町村以降の住所（必須）

電話番号（必須）

担当ケアマネージャー

事業所名

事業所 電話番号

介護度
未認定要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５

送迎の希望（必須）
希望あり［独歩（つえ歩行も含む）］希望あり［歩行器］希望あり［車椅子］希望なし

付き添い（必須）
ありなし
  ※ 付き添いの方は送迎者への同乗はできません

体験希望日（必須）
・第１希望日
午前午後

・第２希望日
午前午後

・第３希望日
午前午後

------------------------

● 申込者

氏名（必須）

ふりがな（必須）

電話番号（必須）

※日中ご連絡可能な電話番号を入力してください。

メールアドレス

体験希望者との関係（必須）
ケアマネご本人ご家族その他
※［ケアマネ］の方は、事業所名をご記入ください。

その他、ご質問や伝えておきたいことなどがございましたら、ご記入ください。